全膝关节置换术（TKA）患者术后大部分有重度疼痛，良好的TKA术后镇痛可以提高患者手术治疗的满意度，有效避免关节功能障碍的发生^[1]。本研究拟评价股神经联合坐骨神经阻滞对TKA患者术后静脉自控镇痛（PCIA）的影响，从而为其应用于TKA患者提供依据。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择在全身麻醉下初次行单侧TKA患者60例，年龄 25～80岁，BMI<30 kg/m²，肝肾功能正常，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。按随机数字表法将患者分成两组：PCIA组（A组）、股神经联合坐骨神经阻滞+PCIA组（B组），每组30例。

1.2　麻醉方法

患者入室后常规监测患者直接动脉压、SpO2、ECG及BIS。B组全身麻醉诱导前嘱患者健侧卧位，使用超声仪和神经刺激器引导下行股神经联合坐骨神经阻滞，分别给予0.3%罗哌卡因各20 ml，阻滞后20 min用冰块法测量阻滞平面，确认阻滞效果。A组患者直接静脉诱导行全身麻醉。两组患者静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg麻醉诱导，患者意识消失，BIS小于60，肌肉松弛后置入喉罩进行控制呼吸，维持P_ETCO₂ 30～35mmHg。持续静脉注射丙泊酚2～5 mg·kg^-1·h^-1，瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg^-1·min^-1维持麻醉，维持BIS值40～60，根据血流动力学及BIS调整用量，罗库溴铵按需追加。两组患者术毕前30 min给予纳布啡0.1 mg/kg。术毕待患者呼之睁眼、自主呼吸恢复、呼吸空气5 min、血氧持续维持在95%时拔除喉罩。所有患者清醒后均立即行PCIA至术后48 h，配方为1.5μg/kg舒芬太尼+10 mg托烷司琼+生理盐水稀释至100ml，背景剂量为1ml/h，自控追加剂量为2ml/15 min。术后患者根据疼痛感受自行按压PCIA泵。若术后切口疼痛，镇痛泵按压追加剂量效果不佳，且静息VAS评分＞4分时，静脉给予以氟比洛芬酯50mg，并记录给予氟比洛芬酯的总量。

1.3　观察指标

记录B组患者在神经阻滞前和阻滞后5、10、20 min时SBP、DBP和心率，观察神经阻滞后血流动力学变化。记录两组患者术后30 min、6 h、12 h、24 h、48 h静息时和术后12、24、48 h下肢活动时VAS评分，并记录术后24、48 h的PCIA按压次数、输注总量及术后给予氟比洛芬酯的总量。观察术后恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应。

统计分析 用SPSS11.0软件进行统计学分析。计量资料以均值±标准差（±s）表示，组间两样本比较采用t检验；计数资料采用χ²检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

两组患者性别比、年龄、身高、体重、手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与A组比较，B组静息VAS评分在术后6、12、24 h降低（P＜0.05），在术后30 min、48 h差异无统计学意义（P＞0.05）。下肢活动时VAS评分在术后12 h降低（P＜0.05），在术后24、48 h差异无统计学意义（P＞0.05）。与A组比较，B组患者术后镇痛泵按压次数、镇痛泵输注总量和氟比洛芬酯总量均降低（P＜0.05）。两组发生术后恶心、呕吐等不良反应的例数差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨　论

全膝关节置换疼痛的发生主要是由于手术损伤导致的中重度疼痛感。股神经联合坐骨神经阻滞使痛觉的兴奋性降低，抑制疼痛刺激导致的各种应激反应，减少术中麻醉药及术后镇痛药用量^[2]。同时减少镇痛药的不良反应，提高患者手术治疗的满意度，有效避免关节功能障碍的发生^[3]。本试验中B组阻滞后20 min内与神经阻滞前比较血流动力学均无明显波动，提示神经阻滞安全性好。行神经阻滞后B组所有患者阻滞的范围基本满足膝关节置换手术需要，且效果安全、可靠。与A组比较，B组静息VAS评分在术后6、12、24 h显著降低，在术后30 min和48 h差异无统计学意义，下肢活动时VAS评分在术后12 h显著降低，在术后24、48 h差异无统计学意义；B组术后镇痛泵按压次数、镇痛泵输注总量和氟比洛芬酯应用总量均明显降低。因此全身麻醉复合股神经联合坐骨神经阻滞组术后镇痛效果明显优于单纯全身麻醉组，且显著减少阿片类药物用量，以及减少追加氟比洛芬酯的剂量。静息VAS评分＞4分时，予以氟比洛芬酯50 mg镇痛，所以氟比洛芬酯用量的标准差较大。A组和B组发生术后恶心、呕吐等不良反应的发生率差异无统计学意义，提示股神经联合坐骨神经阻滞不增加并发症的发生率，安全、有效。

[参考文献]

[1] Parizi,Miller AG.Multimodul pain management after total joint arthroplasty.J Bone Joint Sueg Am,2017,93:1075-1084.

[2] 刘艳，刘海林.连续股神经阻滞与静脉自控对全膝关节置换的镇痛效果比较[J].中国组织工程研究.2015,19(48): 7736-7740.

[3] 康鹏德,王浩洋.加入局部浸润镇痛的多模式镇痛在全膝关节置换中的应用.中华骨科杂志.2013,33(3):246-248.