１对象与方法

1.1对象

1.1.1ＩＣＵ 护士纳入标准：在我院 ＩＣＵ 从事责任护理岗≥６个月的护理人员；排除标准：休假及进修护士。共纳入病区责任岗护士15人，女15人；年龄（30±7.75）岁，ＩＣＵ 工作年限（7.66±5.65）年。

1.1.2ＩＣＵ 住院患者纳入标准：①大便失禁及大小便双失禁且留置导尿者；②年龄≥18周岁；③入院时会阴部、骶尾部、臀部等观察部位皮肤完整；④预计ＩＣＵ 住院时间≥48ｈ；⑤患者或家属知情同意自愿参加本研究。排除标准：①病情危重、血流动力学不稳定或医嘱不能翻身者；②入院前已发生皮肤损伤。自2018年１月至 2019年8月，最终完成研究患者142例，年龄18～81（58.25±14.88）岁，其中对照组48例（2018年１～５月）；干预组分为第１循环组41例（2018年７～11月），第２循环组53例（2019年１～8月）。

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组采取常规护理措施：即对于未发生皮肤破损的大便失禁患者，护士给予清水或湿巾清洁肛周皮肤，保持床单位干净整洁，无统一照护流程；若患者已发生皮肤破损，借鉴压力性损伤伤口处理方法，在上述措施基础上，给予造口粉或泡沫敷料，必要时请伤口小组会诊。干预组以行动研究为框架，首先对问题进行识别，明确目前科室在ＩＡＤ照护过程中存在的问题，通过“计划－行动－观察－反思”螺旋式循环，构建并逐渐完善ＩＣＵ护士ＩＡＤ护理方案。以５个月为１个循环，共进行２个循环，收集方案实施过程中存在的问题，调整方案后进入下一循环，具体如下。

1.2.1.1发现问题及情境分析 　

临床观察发现，2018年１～５月 ＩＣＵ 失禁患者48例，发生ＩＡＤ22例，发生率为45.88％，发生时间为（3.09±1.27）ｄ。其中，13例（59.08％）在住院期间 愈合，愈合时间为（9.23±4.28）ｄ。对护士ＩＡＤ 照护能力调查显示，护士ＩＡＤ 知识水平较低，主要体现在ＩＡＤ的识别评估、高危患者预防及中重度ＩＡＤ处理方面。主要存在如下问题：缺乏皮肤状况的评估，清洁方法不正确，护理产品使用不规范，缺乏对高危患者的预防性护理。对10名责任护士进行半结构化访谈，归纳出影响护士ＩＡＤ 照护能力的主要因素为：①知识不足；②意识欠缺；③缺乏指导性流程；④皮肤保护用品的缺乏。受访者普遍认为患者皮肤问题的出现应该引起重视，但在皮肤的处理上，显得无奈，希望通过多元化培训方式获得最利于临床工作的实用性培训内容，制定相关护理流程并将其融入护理信息系统中，对护理行为进行提示及辅助，以改变目前现状。

1.2.1.2形成计划

①ＩＡＤ讲堂。核心要素，知识和护理行为的改善。包括线下和线上两部分，线下讲堂以面对面集中授课为主，线上讲堂以微课形式呈现，授课内容以ＩＡＤ 初识、鉴别、评估及分级照护４个部分依次展开，并配合模具演示练 习。②ＩＡＤ用物统一。核心要素，皮肤护理用物的一致性及充足供给。因与ＰＩ处理方法不同，与院内药剂科、物资科沟通，整理出可获得的用于ＩＡＤ护理的一致性皮肤保护隔离药膏及伤口敷料。③ＩＡＤ流程启动与指导反馈。核心要素，日常照护的科学指引。将ＩＡＤ照护流程在工作现场的植入和强化，流程以评估、分级、清洁、保护、处理失禁及再评估为主轴，并根据不同分级给予相应指引。

1.2.1.3实施行动　

①研究小组整理ＩＡＤ护理产品的类别明细，科室按需申报伤口敷料；与医生沟通，确保护理药膏的开取。②与信息科合作，在护理系统中加入ＩＡＤ评估、大便分型、ＩＡＤ描述３个项目框。③推行ＩＡＤ照护流程，自2018年６月１日起，科室全面执行照护流程。④对上述项目分２批培训科室护士，每批培训课时为120ｍｉｎ，同一内容授课２次。培训时段为上午９：00～11：00，面对面授课后，与伤口治疗师合作，将培训内容按初识、鉴别、评估及分级照护分解制作成微课，发至科室邮箱及微信群，供护士下载学习。

1.2.2评价方法

① 护士ＩＡＤ 照护行为。采用徐千媚编制的ＩＡＤ照护行为核查表进行评价。核查表包括对ＩＡＤ 的评估、清洁、处理３个部分共９项内容，以有、无、不适用计分，若此项护理行为有为１分，无或不适用均为０分，得分越高代表对ＩＡＤ 的护理行为越完整。固定病区１名高年资非责任岗护士作为观察员，由研究者对其培训后，观察每名护士对大便失禁患者实施ＩＡＤ 照护流程的过程并记录。②患者ＩＡＤ 发生率、发生时间、愈合率及愈合时间。均采用自设 ＩＣＵ 大便失禁患者资料调查表测量，包括患者一般资料、疾病相关资料、大便失禁及皮肤状况等资料。未发生ＩＡＤ 的患者观察７ｄ，发生者观察至愈合，由研究者本人收集。

1.2.3统计学方法

采用 ＳＰＳＳ24.0软件进行数据分析。计数资料用频数、百分比表示，计量资料用±ｓ或 Ｍ（Ｑ₂₅，Ｑ₇₅）表示。采用χ²检验、秩和检验和方差分析，检验水准α＝0.05。

２结果

2.1患者的一般资料

共纳入患者148例，６例患者中途退出研究，其中，第１循环退出２例，１例因导尿管漏尿退出，另有１例因病情危重，遵医嘱暂不给予翻身退出。第２循环退出４例，２例患者因导尿管漏尿而退出，１例因病情危重，遵医嘱暂不给予翻身无法全面观察皮肤退出，另１例患者因出现皮疹影响观察退出。

3讨论

对于ＩＡＤ 虽然近年来防护意识逐渐增加，但仍缺乏ＩＡＤ 的相关护理流程，患者由于长期卧床、活动能力差，应用镇静药及抗生素等多种ＩＡＤ 发生的高危因素存在，导致ＩＡＤ 的发生率较高，且不易愈合。因此，本研究结合我科工作情境及危重患者皮肤受损高发的特点，采用量性研究及质性研究相结合的方法，综合文献及相关理论，行动小组成员集体讨论并联合护理教育者、护理管理者以及伤口治疗师等专家论证形成干预方案。该干预方案是基于行动研究框架构建的以解决实际问题为目标，同时，行动研究在解决问题的同时不断寻求方法，检验效果，具有很强的实用性。

小结

本研究的局限性：该研究以患者出ＩＣＵ为研究截点，并未追踪患者出ＩＣＵ后的皮肤状况；且研究局限于单一科室，样本量有限，期待将干预方案应用于其他科室，进一步验证和推广干预方案。

参考文献：

[1]张芹玉，王红玉．ＩＣＵ护士对失禁性皮炎认知现状的调查分析［Ｊ］．中国实用护理杂志，2018，20（35）：125-126．

[2]张晓雪，王欣然．ＩＣＵ护士失禁性皮炎知信行及知识来源与需求调查［Ｊ］．中国护理管理，2019，18（08）．