Analysis of the application effect of family doctor nursing service team in the elderly diabetes patients in the community under the medical union

Sun Li

Taizhou Pharmaceutical High tech Industrial Development Zone (Gaogang District, Taizhou City) Diaopu Street Community Health Service Center, Taizhou 225300, Jiangsu

[Abstract] Objective To study the role of family doctors' nursing service team in elderly patients with diabetes. Methods From January 2023 to January 2024, 70 elderly patients with diabetes in our hospital were enrolled and randomly divided into two groups. The reference group took routine nursing care, and the observation group took family doctor nursing service team management under medical union to compare the nursing effect. The results showed that there was a statistically significant difference (P<0.05) in nursing satisfaction rate, negative emotions, quality of life, and blood glucose indicators between the two groups. Conclusion Elderly patients with diabetes can improve the satisfaction rate and quality of life by adopting the family doctor nursing service team under the medical union, and can also reduce negative emotions, control blood sugar level, with excellent effect.

[Keywords]Family doctor nursing service team under the medical consortium; Senile diabetes; blood sugar

随着中国经济的快速发展，居民的生活水平也日益提高。然而，近年来，老龄化已成为影响国民健康的重要问题。由于糖尿病在老年人中的发病率极高，而且很多老年糖尿病患者受遗传因素影响很大，患者家属很可能有相似的疾病，所以老年糖尿病的防治难度很大^[1]。其中，心血管疾病非常常见，如高血压、糖尿病、冠心病等，严重影响患者的健康，给患者带来巨大的负担。因此，在老年糖尿病的预防和治疗中，越来越多的人提倡医患合作；并考虑到老年糖尿病病程长，逐步将管理模式延伸到家庭，提高患者在家的康复效果，优化患者的生活习惯。报告内容如下^[2]。医联体下家庭医生护理服务团队是指社区居民与社区卫生服务中心为获得持续、互动的社区医疗卫生服务而达成的协议，充分利用现有初级卫生服务资源，引导居民就近就医，实行分级诊疗，使居民足不出户就能享受有效、科学的治疗，避免耽误最佳治疗时机。本研究重点对医联体下家庭医生护理服务团队模式进行深入探索，对这一新举措进行深入分析。

1资料与方法

1.1一般资料

2023年1月~2024年1月，选取70例我院老年糖尿病患者，随机分两组。观察组男17例，女18例，年龄均值66.65±1.51岁，病程均值5.64±0.25年；参照组男19例，女16例，年龄均值66.21±1.21岁，病程均值5.52±0.31年。比较以上资料，无差异（P>0.05），有可比性。

1.2方法

参照组患者接受常规的院内健康干预，主要向患者提供老年糖尿病自我保健的相关健康知识，告知患者老年糖尿病药物治疗的重要性。

观察组采用医联体下家庭医生护理服务团队模式，主要包括：(1）首先在医院建立医联体下家庭医生护理服务团队模式工作组，明确工作组内的工作流程、人员配置等信息。并对小组成员进行家庭签约医生服务模式的统一培训，重点培养其糖尿病防控知识，提高其工作水平。此外，需要与社区主任达成协议，建立社区、医院、家庭三方协作，建立健全协调机制，实现网格化管理。（2）在家庭签约医生服务队建设中，每队由护士、全科医生和公共卫生医生组成。对全科医生的要求不仅要掌握老年糖尿病治疗知识，还要掌握相关并发症的防治技能。要求他们熟悉社区卫生服务的相关内容和模式，努力从单纯的临床医师向复合型医学人才转变。（3）在家庭合同服务模式的构建中，首先要完善服务记录，如对不同患者进行健康评估，定期优化健康指导方案等。对本研究纳入的老年糖尿病患者进行信息收集和统一记录，为其提供预约服务、上门服务、电话服务等，建立稳定、长期的合作关系。在医联体下家庭医生护理服务团队模式中，内容主要包括老年糖尿病用药原则、居家自我健康知识、饮食安排、运动计划等；此外，在本次社区医生签约服务工作中，充分发挥了社区志愿者的优势。通过志愿者深入普及老年糖尿病防控相关知识，定期在社区开展集体讨论，更有效地帮助患者掌握自身的健康防控知识，提高对疾病防控的认识。（4）最后，建立综合监管评价机制，根据医联体下家庭医生护理服务小组的患者数量和疾病类型，编制服务满意度调查表。通过动态满意度评价，识别并填补该服务模式的不足和不足。本监督管理评价结果与相应医务人员绩效挂钩，可进一步提升医务人员在家庭合同服务中的专业水平和管理质量。

1.3观察指标

满意率指标满意、良好、一般、不满意。

负性情绪以取SAS、SDS评测表评价，得分高者表示负性情绪越严重^[3]。

以SF-36量表对比生活质量，内容为心理情绪、肢体功能、日常饮食、社会角色，得分越高质量越优。

分别在治疗前后观察患者的血糖水平，指标为餐后2h血糖（2hPBC）、空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbAlc）。

1.4统计学分析

以SPSS20处理，计数资料以[n(%)]表示，行检验；计量资料以（）表示，行t检验。P<0.05时有统计学意义。

2、结果

2.1满意率对比

观察组满意率高于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1满意率对比[n(%)]

2.2负性情绪对比

两组护理前负性情绪得分无统计学差异（P>0.05），护理后差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2负性情绪对比（，分）

2.4生活质量对比

两组护理前生活质量指标无明显差异（P>0.05），护理后差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4生活质量对比（，分）

2.4护理前后血糖水平对比

护理前两组血糖水平无统计学差异（P>0.05），护理后差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4护理前后血糖水平（）

3讨论

目前，西方许多国家在临床实践中对家庭医生护理服务团队模式非常重视，医院也建立了较为完善的机制，其中制定了相应的家庭医生护理服务团队模式管理标准^[4]。随着社会各方面的发展，医学观念也发生了显著的变化，如从过去强调疾病治疗逐渐转向重视身心保健^[5]。因此，在生理-社会-心理医学模式发展的背景下，家庭医生护理服务团队模式的概念在整个国际医疗界逐渐被提出，这一理念的总体出发点主要强调治疗角色的转变，必须适应每个患者的心理需求。

医联体模式实际上也是医疗综合体的简称，其实施的目的在于整合地区现有的医疗资源，然后将资源合理分配利用，最终方便患者就医，同时有利于节约患者的医疗支出成本，对于提高地区医疗服务质量帮助较大^[6]。所谓的医联体下家庭医生护理服务团队，重点是制定更加规范和安全的医疗制度，规范管理制度。然而，从中国近年来的发展来看，很多医院在管理中过于注重效率，而忽视了以家庭为中心的护理模式^[7]。另外，一些医院在制定家庭医生护理服务团队时，还处于研究的初级阶段，很多管理环节非常薄弱。护士缺乏相关的管理意识，甚至缺乏有效地以家庭为中心的护理模式组织，整体管理机制不够科学，所以整体发展比较缓慢。许多西方国家在临床实践中非常重视以家庭为中心的护理模式，医院也建立了比较完善的机制。此外，随着近年来医疗事故的频发，国外也在许多医疗机构中设立了安全委员会，其间制定了相应的家庭医生护理服务团队的护理模式^[8]。

在本研究中，第一步是建立患者的健康档案，并进行日常健康评估、计划和咨询。其次，定期完成电话和家访，实时了解患者的健康状况。对患者不健康的生活方式、饮食习惯、日常生活方式进行日常健康指导，提出有针对性地改善建议。同时，开展日常健康疾病教育和宣传，提高患者在后期治疗中的配合度。最后，逐步形成分级管理和诊疗模式，针对不同人群选择不同形式的措施，满足社区居民多样化的医疗需求^[9]。另外，在本次医联体背景下开展家庭医生团队服务时，针对糖尿病患者着重强化了自我行为的干预，在其中管理内容包含个体性管理、小组管理、健康知识讲座等，为他们提供居家阶段的全程化饮食控制、药物血糖监测以及运动规范指导，最大程度上降低患者因为居家期间自我不良行为而影响病情进展^[10]。所以本次护理研究中，着重强化患者的自我管理教育，并通过一系列活动，使医生护士患者间的距离拉近，为他们营造舒适友好的青春氛围，这也是此次管理的优势所在。并且通过全方位的监督以及信息化联络，对其异常变化的各项指标能够提供针对性地指导和建议，从而减轻患者个人的压力和负担，优势明显。

综上，医联体下家庭医生护理服务团队模式在中国的发展还处于起步阶段，需要进一步广泛而深入地研究；且多属于经验管理范畴，缺乏相关研究支持。在后续的应用过程中，需要强调使用循证干预方法，注重从临床实践的角度结合个人经验、患者需求和科研成果，寻求最佳治疗方案，这也是未来的方向和趋势。

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