课题项目名称：“天山英才”-青年科技拔尖人才项目、编号：2022TSYCCX0028

课题项目名称： 自治区天山创新团队计划项目、编号：2023D14004

原发性支气管肺癌是当今世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一^[3]，流行病学数据显示,肺癌发病率位居恶性肿瘤第2位，死亡率位居恶性肿瘤第1位，2020年约180万例患者死于肺癌^[4]，其中有75%的患者在诊断时已经处于肺癌晚期，错过了根治手术最佳时机。肺结节是肺癌的早期临床表现，肺结节病发率高，随着低剂量计算机断层扫描检查的普及化及全民体检的实行，肺结节检出率已升至22%～51%^[5]。早筛早诊是提高肺癌预后的关键，所以进一步提高我国早期肺癌诊断水平，尤其肺结节暨早期肺癌的诊断及评估的准确性、规范性是防止肺癌的重点。由于肺癌的发病率和死亡率极高，大多数患者在筛查中发现肺结节后往往会有很大的健康焦虑感^[6],往往会寻求中医治疗。临床研究结果^[7-8],表明中药治疗肺结节疗效满意。通过中医药治疗，大量肺结节患者缩小了结节大小，延长了随访时间，既避免了手术创伤，又避免了患者的焦虑。

一.西医研究进展

1.1 肺结节的定义

肺结节定义：影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液^[9]。

1.2 肺结节的分类

为精准管理肺结节患者，将结节分为：1）微小结节：直径＜5mm；2）小结节：直径为5～10mm；3）肺结节：直径为10～30mm;根据肺结节内实性成分比例，分为不同密度，可将其分为实性结节、纯磨玻璃结节及混合磨玻璃结节^[10]。

1.3 肺结节的西医治疗手段及评估手段

①　微波消融：研究^[11]指出，不适合直接手术切除的肺结节，治疗手段囊括活检与微波消融同步。在CT引导下的经皮微波消融对肺结节治疗的有确切的短期临床疗效，且优点在于并发症少，可作为不能耐受或不肯接受手术患者有效补充手段。

②　风险预测模型：随着癌症筛查技术的进步，每年有众多人群被诊断为肺结节，但由于假阳性率和过度诊断风险的增加，许多肺结节患者接受了非必要性手术操作。肺结节/早期肺癌风险预测模型已被证实可以显著降低肺癌筛查中的假阳性率，目前已有指南提倡利用预测模型进行肺癌筛查，比如美国国立综合癌症网络公布的肺癌筛查指南强调了采纳风险预测模型识别肺结节高危人群的重要地位。

③　手术活检：胸腔镜适用于难以进行气管镜或经胸肺活检(TTNB)获得的肺结节。而纵隔镜检查是诊断肺癌及淋巴结分期最有效的方法，可作为临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准^[12]。

④　功能显像：正电子发射计算机体层扫描术CT是区分良恶性孤立性肺结节最特异、最敏感的成像技术。在孤立性肺结节的诊断中，动态增强CT扫描对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义^[13]。

⑤　肿瘤标志物：在肺癌的临床确诊上，目前指南上无标准特异性生物学指标，以下检查可为肺结节诊断及鉴别诊断提供参考：鳞状细胞癌相关抗原可用于评价肺鳞状细胞癌的疗效及预后的好坏，癌胚抗原可用于判断肺腺癌的复发和预后，观察肺癌治疗过程中的疗效，神经特异性烯醇化酶可用于小细胞肺癌的诊断和监测^[14]。

⑥　非手术活检：直接气管镜下行毛刷及活检，透视下行经支气管镜肺活检及支气管肺泡灌洗,而无法耐受手术和气管镜的患者可通过经胸壁肺穿刺活检术来获得细胞学及组织学检查。

⑦　人工智能：依托于人工智能辅助诊断技术，可为肺癌的诊疗提供有力的支持^[15]，有望利用人工智能来开展早期肺腺癌的病理亚型预测，从而为患者制定治疗方案和手术规划提供参考。

综上，肺癌发生及发展是一个多步骤、多基因连锁事件，涉及诸多层面的复杂调控机制,基于生物标志物、基因组学、影像组学等多模态数据的预测模型，特别是整合了多组学特征的模型，可以显著提高肺结节/肺癌预测的准确性和良恶性肺结节的鉴别能力。

二.中医研究进展

1.肺结节的中医病名探讨

根据肺结节患者的外在证候,有医家以主诉为核心，以证为纲，将本病辨为“咳嗽”“痰核”“虚劳”等^[16]。有学者认为，内因外因伤及脏腑，如外感六淫、七情内伤、劳逸过度、饮食失当、禀赋不足等，致使气机阻滞，津液不布，聚而成痰，血滞成瘀，痰瘀凝结，痹阻肺络，久成结节，将肺结节病辨为“肺积”“积证”^[17-18]等。

有学者根据咳嗽，咳痰、咳吐少量血丝痰，伴随胸闷、气急、发绀等症状，将其归为中医“哮喘病”的范畴。刘国安教授^[19]将其辨为“瘿病”，他认为多因患者体虚、反复受外邪侵扰，致使健康状态欠佳，损耗机体正气，脏腑失和从而气机失衡，使得痰聚、血瘀、气结、痹阻于肺络，日久成结节。

2.肺结节的辨证

2.1 辨病因病机

《医贯》中记载:“盖肺为清虚之府,一物不容,毫毛必咳。又肺为娇脏,畏热畏寒”,体虚脏娇，而受外邪侵袭,肺脏最先受邪^[20-21]。张晓梅等^[27]认为其病因与吸烟史、体质虚弱、雾霾有密切关联。赵云峰等^[22]认为：肺虚卫外不固，易被外邪所侵，不能御邪以出，久而成病，脾虚生痰，肺贮痰，肺脾两虚，日久痰聚成结节。

《冯氏锦囊秘录》^[23]指出:“虚为百病之由,治虚为去病之要”，冯兆张认为体虚为诸病发生发展的基本病机。瘀则因肝不藏血、脾不统血、气机失调、脏气虚难以充养血脉、寒凝血瘀、血热炼血成痰，痰瘀互结，痹阻肺络，日久终成结节。

2.2 辨病位

在当下，通过高分辨率CT、纤维支气管镜等检查手段可以清楚地识别肺部病变的存在，但从中医的角度来看，肺结节的病变部位并不仅仅在肺部，有相关中医研究指出病位还涉及脾、肝、肾等多个脏腑。

2.3 辨病性

肺结节病大多可归虚实夹杂之证，标实为痰瘀互结，本虚为肺脾肝肾等脏腑虚弱，易于受外邪侵袭^[24-26]。

2.4 辨中医体质偏颇

研究证实在男性中，痰湿质、湿热质的分布占比较高，在女性中，阳虚质、血瘀质、气郁质占比较高。肺结节患者的主要体质状态为阳虚质、气虚质、痰湿质、气滞质，多数患者表现为多种体质并存^[28-29]。

3.肺结节的中医治疗思路

中医从不同维度对肺结节进行辨证论治，重在维持病灶稳定及缓解患者紧张情绪。张晓梅教授^[30]善利用活血祛瘀化痰兼扶正散结的治疗原则，并利用虫类药，对肺结节有显著疗效。宫晓燕教授^[31]指出，本病的关键病机为肝气郁结，因大多患者在筛出肺结节后，常因思虑其恶变风险及长期随访压力而加重肝气郁结及焦虑,遂以调畅气机为原则,疏肝解郁、调理气机，届时可对患者给予心理上的疏导。张晓宇给予72例患者用自拟方以消积散结，其对阴虚证高危肺结节有一定疗效,能使结节直径稳定或减小^[32]。在临床上还可以通过益气养阴、破瘀散结、改善体质状态等方法来达到治疗目的。

三.总结与展望

在现代医学领域，肺结节的具体病因尚不明确，临床研究中缺乏有效的早期干预方法，也没有中医领域公认的疾病名称和分类，在病机上可将其看做一种累及脾、肺、肝、肾等多脏腑的、本虚标实的疾病，临床上，根据患者实际症状和体征，以辨证论治为主。目前肺结节病的相关研究还未完全成熟，还需大量数据加以支持。

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