Analysis and treatment of  renal hematuria etiology afterrenaltransplantation

[Abstract]  Objective By taking measuresaccordingtopotentialetiologiesofthedisease,we hope to avoid severe nephrogenic hematuria after renal transplantation and to summarize the therapeutic methods . Methods Byusingretrospectiveanalysismethod,we studied theclinicaldata of 13patients withseverenephrogenichematuria after renaltransplantationinourhospital,including the removal of the kidney and related treatment, review of relevant literature, analysis of potential causes of nephrogenic hematuria, so as to summarize the treatment experience. Results According to the clinical manifestations, the bleeding was regarded originatingfrom the transplanted kidney, which could be explained bylarge kidney artery perfusion pressureduring the process of living donor nephrectomyor large intraglomerular pressurewithout venous drainage.There was a great probability ofglomerular filtration membrane damage,not excluding it was triggered bythe use of heparin, excessive renal venous stagnation, largedifferenceof donorbloodpressureand other unfavorable factors. After rational treatment, the graft function would recover well, the general severe hematuria would improve within 1 hours and the hematuriawould completely disappear within one week. Conclusion Duringorgan procurement , we need to take active measures to avoid high pressure perfusion in glomerular ,which will largely avoid the emergence of this kind of diseases. The blood pressure regulationof the receptorshould not be too higher than that of the donor.Considerations must be given to bothof guaranteeing blood supply and preventing bleeding. Avoiding excessive use of heparin will be conducive to glomerular filtration membrane repair. It is presumed that there are more patients with mild symptoms, which requirescontinous attention and improvement in the clinical practice .

[Keywords]  Kidney transplantation; renal hematuria; organ procurement

肾移植术后血尿并不少见，一般认为与肾输尿管粘膜炎症、D-J管摩擦、输尿管膀胱吻合口出血等原因有关，笔者对我院肾移植中心2005-2023年间出现的13例肾移植术后明显血尿患者针对性研究，其中包括2例肾移植术后重度血尿病例，使我们对肾移植术后血尿的原因多了一些理解和思考，现报告如下。

资料与方法

1.1临床资料

1.1.1重症病例一：男性，36岁，患终末期肾病2年，术前常规血透。母亲供肾，供者基础血压110/70mmhg，开放活体供肾摘取术获取肾脏，术程顺利，取肾无意外损伤。HCA液500ml离体灌注，灌注高度1.5米，灌注液中加注肝素钠5000U。移植肾开放血流后来尿迅速，尿色清，尿液充分，开放时受者血压150/90mmhg，约半小时后出现明显血尿，出血量大，排出血尿有凝固趋势，检查血尿来源为移植肾，肾静脉无扭曲及栓塞，停用升压药物，快速行输尿管膀胱吻合术，置三腔导尿管持续膀胱冲洗，防止血凝块形成，予以输血输液，静脉推注鱼精蛋白50mg，约1小时后血尿好转，3天后血尿完全消失，移植肾功能良好，监测血肌酐下降速率未受明显影响。

重症病例二：男性，29岁，患终末期肾病1年，术前常规血透。DBD供肾，捐献者为26岁脑外伤患者，供者基础血压120/70mmhg。脑死亡捐献，原位灌注获取器官，肝肾联合摘取，先腹主动脉插管灌注，后下腔静脉插管引流，主动脉灌注HCA液3000ml，门静脉插管灌注UW液，灌注高度1.3米。移植肾开放血流后来尿迅速，受者血压150/90mmhg，约15分钟后出现明显血尿，出血量大，排出血尿有凝固趋势，检查血尿来源为移植肾，肾静脉无扭曲及栓塞，治疗同法处理，约1小时后血尿好转，4天后血尿完全消失，移植肾功能良好，监测血肌酐下降速率未受明显影响。

1.1.2 其余11例轻症患者均为明显肉眼血尿，但较上述病例血尿程度减轻，为预防膀胱内血凝块形成，需持续膀胱冲洗，冲洗1-2天后可停止冲洗，移植肾功能良好。供肾获取方法同重症病例二。

1.1.3 所有患者移植肾输尿管与膀胱吻合采用4-0可吸收缝线半间断半连续缝合，1号丝线膀胱浆肌层包埋，缝合严密，排除吻合口出血及切口内血液流入膀胱可能。

1.1.4 重症血尿患者与轻症患者术后血肌酐平均值变化情况

表一

1.2研究方法

回顾性分析我院出现的13例肾移植术后明显血尿患者临床资料，包括供肾摘取、移植及治疗经过，复习相关文献资料，分析可能导致血尿的病因，总结治疗经验。

结      果

2.1出血部位

该13例患者供肾无取肾损伤，血尿出现时间在开放血流15分钟至半小时后，术中检查确认排除输尿管膀胱吻合口出血，术后红细胞形态检查呈均一型，未行集合系统软镜镜检及病理检查，依据出血性状判断出血部位来自移植肾肾小球。

2.2出血病因分析

①供肾摘取过程中由于动脉灌注压力过大或静脉未引流导致肾小球内压力过大，广泛肾小球滤过膜损伤破裂，毛细血管通透性增高，开放血流后出现明显肾源性血尿。

②为预防待移植器官内形成血凝块，往往会对供体在器官获取前和获取中静脉推注肝素，这些肝素往往未在明确实验室检查结果指导下使用，有报导过量的肝素会导致自发性血尿，残存肝素对有破损的肾小球滤过膜止血也是不利因素。

③肾静脉扭曲、静脉内血栓形成，经术中检查无移植肾静脉回流不畅情况，但第一例患者不排除活体供肾摘取过程中对肾静脉回流影响。

④供受体血压差别过大也可能导致肾小球滤过膜损伤，亦不利于已有肾小球高压损伤患者滤过膜的修复， 2例重症患者受体血压均显著高于供体基础血压。

2.3 移植肾功能

由表一发现血肌酐平均值均快速下降，一周内基本恢复正常，未发现血尿程度影响移植肾功能表现，该组病例量少，未予统计学分析。

2.4治疗  

控制受者血压略高于工作日常血压，术中快速行输尿管膀胱吻合术，置三腔导尿管持续膀胱冲洗，防止膀胱内血凝块形成，依据患者血容量及出血多少，予以快速输血输液，静脉推注50mg鱼精蛋白。监护室内采用输液泵定量泵入冲洗液，集尿器内多余液体为尿液，以此计算出入水量，指导补液。监测血色素变化，必要时继续输血。其他处理同常规肾移植病人。患者一般血尿1小时内好转，一周内血尿完全消失。

讨         论

肾小球是位于肾小囊内的一团蟠曲的毛细血管，由入球小动脉从血管极处入肾小囊内，先分成4-5支，每支再支形成许多相互吻合的毛细血管袢，继而再汇合成一条出球小动脉，从血管极处离开肾小体，因此，血管球是一种动脉性毛细血管网。由于入球微动脉管径较出球微动脉粗，故血管球内的血压较一般毛细血管的高，当血液流经血管球时大量水和小分子物质易于滤出管壁而入肾小囊内。根据下列电镜图可以轻易的推测出如果入球动脉和出球动脉内压失衡，可以轻易的导致大面积毛细血管团破裂，引发大量肾源性血尿。

肾小球毛细血管的结构也较其它部位的毛细血管复杂，由内皮细胞、基底膜和上皮细胞组成，称为滤过膜。电镜下可见基膜分三层，中层较厚而致密，内、外层较薄而稀疏。基膜内主要含有Ⅳ型胶原蛋白、蛋白多糖和层粘连蛋白(laminin )，形成以Ⅳ型胶原蛋白为骨架的分子筛，骨架上附有的糖胺多糖是以带负电荷的硫酸肝素为主，故基膜对滤液中的大分子物质有选择性通透作用。一般情况下，分子量7万以下的物质可通过滤过膜，如葡萄糖、多肽、尿素、电解质和水等，而大分子物质则不能通过或被选择性通透，这取决于被通透物质的大小、电荷性质和分子形状等因素。若滤过膜受损害，则血浆大分子蛋白质甚至血细胞均可通过滤过膜漏出，出现蛋白尿或血尿^[1]。当系膜细胞清除了基膜内沉积物，内皮细胞和足细胞再建新的基膜后，滤过膜功能又可恢复。该类患者滤过膜损伤为压力性损伤，去除病因后更易自我修复。

原位灌注常见于尸体供肾，灌注高度一般认为1米^[2] [3]为宜，1米水柱=76毫米汞柱，接近动脉血压的舒张压，如果供体心泵工作，主动脉灌注管气囊能够阻断血流但不能阻断压力传递，动脉压灌注压力会成倍增加，中心静脉压较低，正常值为0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)，但如果静脉未及时建立引流通道，静脉内压会明显增加，从而增加肾小球内压，导致滤过膜损伤或破裂。故心泵未停止时原位灌注时需低压灌注，主动脉插管灌注之前，必需先开放静脉引流通道，主动脉插管时从容许多，极大减小肾小球内压力剧烈升高的可能性，从而减小滤过膜破裂可能。肾移植手术中如果受者血压明显高于供者基础血压，肾小球破裂出血风险增加，笔者认为将受者血压调控至略高于供者日常血压水平即可，可兼顾保证移植肾供血和预防出血，但这缺乏进一步实验室研究证实。

肝素钠在体内外均有抗凝血作用，可延长凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间。用药过量可致自发性出血，表现为粘膜出血（血尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等^[4]。器官移植时使用于器官摘取、血管吻合时冲洗血管。我们一般器官获取前使用肝素钠５０００单位加入１００ｍｌ的５％～１０％葡萄糖溶液或０．９％氯化钠注射液中，速度每分钟２０～３０滴，在３０～６０分钟内滴完，灌注液中加注5000-10000U肝素钠，短时间内输注了较多肝素。但依据肝素药理分析，过量肝素使用应该不会对移植肾造成器质性损害，在该类型疾病致病原因中可能为从属因素，残存肝素对有破损的肾小球滤过膜修复止血是不利因素。

依据上述分析，我们推测还有许多肾移植术后轻症血尿患者可能也来源于不当的供肾摘取灌注、过高的受体血压以及过量的肝素使用^[5]，该类损伤对移植肾功能无显著影响，对移植肾远期成活率是否造成影响有待进一步观察，但增加了患者痛苦及医疗费用，临床工作中值得持续关注和改进。

参考文献：

[1] 李广然 肾脏的解剖结构和生理功能 新医学2005年7月第36卷第7期： 379-380

[2] 胡伟 快速肝肾联合切取法63例回顾性总结 昆明医学院学报2008年第29卷 第2B期：352-353

[3] 吴胜东肝肾联合供体快速切取技术的探讨 现代实用医学2007年1月第19卷第1期：27-28 

[4] 安京华 低分子肝素钠引起上消化道出血一例 延边大学医学学报2002年6月 第25卷第2期：153-154

[5] 李雪丽 同种异体肾移植术后肉眼血尿的观察与护理 广东医学 2012年9月第33卷第l8期： 2863-2864