子宫内膜异位症（EMs）是一种复杂且长期困扰女性健康的妇科疾病。子宫内膜细胞经过免疫逃逸、存活、粘附、侵袭、血管生成等一系列过程，最终在异位位点发育和生长，可以侵犯全身任何部位，其中卵巢、子宫骶韧带是异位种植最常见的部位。临床主要表现为痛经、不孕、月经失调、盆腔包块、性交疼痛等症状。全球约有2亿妇女患有EMs，约占育龄妇女的10%以上，严重影响其生殖健康。西医一般采用药物治疗和手术治疗，短期内可显著改善症状，但易复发，不良反应多。中医学将EMs归属为“癥瘕”、“不孕”、“痛经”等范畴，中医认为EMs的发生是异位灶形成的离经之血不能及时消散形成血瘀，瘀血阻滞冲任胞宫使气血运行不通而致^[1]。研究表明中医药可通过多通路、多靶点治疗EMs，临床疗效确切，与西医疗法结合可起到协同作用，降低不良反应和复发率^[2]。本文就中西医治疗气滞血瘀型EMs的研究进展进行综述。

1 EMs的病因病机

EMs是一种表现具有恶性行为特征的良性疾病，尽管其本身并非恶性，但病变影响范围广泛，展现出异地黏附、侵袭和生长等与恶性肿瘤相似的生物学特性^[3]。关于EMs的发病机制目前尚未完全明确，但已知其与内分泌、免疫、炎症反应以及血管生成等多个生物过程紧密相连。在临床上，经血逆流种植理论是目前较为广泛接受的解释之一，同时，免疫因素也被认为是一个重要的发病机制，EMs的发展可能受到免疫系统功能障碍的直接影响^[4]。自然杀伤细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、子宫内膜细胞以及内皮细胞等与它们产生的细胞因子相互作用，对内膜组织的异常侵袭、生长和黏附等病理变化起到关键性作用。

中医认为正常月经是天癸、脏腑、气血、经络协调作用于胞宫的产物，是胞宫藏泻功能的生理表现。中医认为其核心病机为“血瘀”，与肝、脾、肾的功能失调密切相关，病位在冲任、胞宫胞脉。导致冲任损伤，胞宫藏泻功能失常，经期经血虽有所泻，但仍有部分经血不循常道而逆行，以致离经之血蓄积体内成为瘀血，瘀血不去，新血不能归经，进而加重瘀血的形成，日久甚至败坏形体。

2 西医治疗

西医治疗EMs的核心在于调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，该轴的工作机制如下：下丘脑分泌的促性腺激素释放激素（GnRH）刺激垂体前叶释放促性腺激素，主要包括卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）。减少和消除病变，缓解和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发是治疗EMs的根本目的，主要治疗方法包括药物治疗和手术治疗。

2.1 药物治疗

药物治疗主要分为激素治疗和非激素治疗。激素治疗包括雌激素和孕激素、芳香化酶抑制剂和GnRH-a的联合应用，非激素治疗主要包括免疫调节剂、抗血管生成药物和抗氧化剂^[5]。EMs的突出特征是雌激素依赖和孕激素抵抗，自然绝经和人工绝经后，异位子宫内膜病变可逐渐萎缩并被吸收，故可采用高效口服孕激素联合小剂量雌激素达到“假孕状态”。芳香酶抑制剂的作用机制是抑制芳香酶的活性，从而减少局部雌激素的产生。GnRH-a可在短期内促进LH和FSH的释放，然后继续抑制脑垂体分泌促性腺激素。抗血管生成药物主要通过清除VEGF受体，减少VEGF和成纤维细胞生长因子的分泌来抑制血管生成，从而抑制EMs病变的生长和侵袭。

2.2 手术治疗

手术治疗的目的是切除病变，恢复解剖结构。保留子宫和至少一个卵巢的保守手术是目前想要孩子的妇女的首选治疗方法，最常用的手术方式，包括开腹手术和腹腔镜手术，腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，且妊娠率较高。然而，手术治疗存在一定的局限性和潜在风险。EMs病灶可能分布在盆腔的多个部位，增加手术彻底清除病灶的难度，部分病灶深入肌肉、神经或血管周围组织，手术中往往难以通过肉眼直观识别，导致手术时可能无法完全清除所有的病灶，增加术后复发的风险。

3.中西医结合治疗

3.1西医结合中医内治法

中医内治法强调辨证施治，针对气滞血瘀型EMs，采用中药汤剂及中成药，通过活血化瘀、理气止痛等方法，达到治疗目的。樊琼^[6]在孕激素治疗的基础上使用大黄庶虫丸，显著减轻患者的疼痛及相关症状，同时改善前列腺素、基质金属蛋白酶及促炎因子水平。张文华^[7]采用桃核承气汤联合达那唑治疗，显著降低患者血清中的性激素水平，改善中医证候积分。徐倩等人^[8]研究发现消癥止痛汤联合孕三烯酮胶囊通过抑制患者TNF-α、IL-6血清指标，有效缓解患者的痛经程度，改善临床症状。使用少腹逐瘀颗粒联合避孕药口服有效缓解子宫内膜异位症患者痛经等症状，相较于单纯化学药和激素补充疗法，疗效更优。张慧艳^[9]发现生化汤联合孕三烯酮胶囊辅助治疗能增加患者子宫内膜厚度，提高总妊娠率，且不增加不良反应的发生率。曹如梦的研究发现^[10]，中药香棱胶囊联合左炔诺孕酮宫内缓释系统在治疗气滞血瘀型EMs上的具有协同效应，联合组总有效率为82.14%，高于对照组的75.86%，同时联合组在缩小巧囊体积、降低血清CA125、改善痛经和月经异常方面均显示出显著的疗效。马静等人^[11]通过通过系统评价发现，中药联合GnRH-a治疗子宫内膜异位症术后患者，不仅能够显著提高临床总有效率和妊娠率，降低疾病复发率，而且还能有效缓解GnRH-a治疗过程中可能出现的不良反应，为子宫内膜异位症的术后管理提供有力的证据支持，强调中西医结合治疗在提高治疗效果和患者生活质量方面的潜力。综上所述，气滞血瘀型EMs的治疗综合考虑疼痛管理、炎症控制以及中医辨证施治的原则，中药复方可能具有多靶点调节作用，直接或间接地影响疼痛感受器、炎症介质以及内分泌平衡，达到缓解痛经的目的，西药抑制卵巢功能来减少雌激素水平，减轻异位内膜组织的活性和相关症状。西医结合中医内治法治疗气滞血瘀型EMs，充分发挥各自的优势，既能迅速缓解症状，又能减少复发，提高远期疗效。

3.2 西医结合中医外治法

中医外治法强调在中医理论指导下，通过器械、手法或药物直接作用于体表或特定穴位，达到治疗疾病的目的。近年来，中医外治法在EMs的治疗中展现出广泛的适用性和显著的疗效，尤其是针刺、药灸、中药灌肠和穴位贴敷等技术的运用。电针能够改善内异症痛经患者的临床症状。同时研究发现，穴位埋线能显著降低孕三烯引起的不良反应，改善EMs患者IL-1β、TNF-α、VEGF、MMP-2水平；王少清^[12]评估雷火灸联合双氯芬酸钠栓在治疗由子宫内膜异位性疾病引起的痛经中的临床价值，特别关注其对痛经症状、血清前列腺素水平以及安全性的影响，显著提高治疗效果，改善痛经症状，调节前列腺素水平，且安全性良好。周亚红^[12]发现中药灌肠能降低腹腔液中炎性因子的浓度，减轻局部炎症反应，改善EMs患者的疼痛。唐红等^[14]通过数据挖掘对目前所报道中药灌肠治疗内异症相关文献进行分析发现，灌肠中药主要归肝、胆、心经，药效以活血化瘀及清热为主，符合内异症复杂的病理特点，体现灌肠方药治疗内异症的针对性和合理性。常春艳^[15]研究发现，化瘀消癥汤保留灌肠治疗子宫内膜异位症患者在微创手术后，不仅能有效降低疾病复发率，还能促进血液循环，减轻炎症反应，提高妊娠率，并抑制异位内膜包囊生长，改善卵巢功能。刘玉玲^[16]使用平冲降逆贴穴位贴敷结合米非司酮治疗子宫内膜异位症显示出良好的临床效果，不仅提高了治疗的有效率和受孕率，还降低疾病的复发率，同时对血清标志物及性激素水平有显著的改善作用。综上所述，针刺、药灸、中药灌肠、穴位贴敷等中医外治法舒筋通络、调节阴阳气血，提高免疫应答水平，调节血液成分，改善血液循环，减轻或消除体内瘀血，促进炎症灶消退或缩小，对EMs的治疗具有积极意义，降低西药副作用。

4 小结

现代医学认为EMs是激素依赖性疾病，常用激素治疗。虽然能在短时间内达到治疗效果，但也有很多不良反应，如骨质疏松、不孕不育等。中医认为，EMS的核心病机是血瘀。基本治疗原则是活血化瘀，根据患者的不同症状和体征进行辨证论治。充分发挥中医治疗独特优势的前提下，正确地将中医疗法与西医疗法结合可起到协同作用，且可降低不良反应，提高用药安全性，提高临床治疗效果、降低患者不良反应发生率、提高患者生活质量。

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