糖尿病足（diabetic foot，DF）是指糖尿病患者因不同程度的血管病变和下肢远端神经异常而导致的踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症,严重者可累及肌肉和骨组织^[1]，糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是最主要的临床表现。DF是糖尿病的常见并发症之一，具有高发病率、高复发率、高致残致死率、高治疗费用等特点^[2]，给病人、家庭及社会造成沉重的经济负担。研究显示，DF发病率为19%～34％，成功治愈后，复发率在1年内为40%，3年内为65%^[3]，全球每20s就有1例糖尿病病人截肢，截肢率高达22%，截肢患者5年病死率高达50%～68%，甚至高于大部分癌症患者5年病死率^[4]。

DF不仅带来巨大的医疗挑战，更严重影响患者的生活质量。在所有糖尿病相关的慢性并发症中，DF是相对容易识别且可有效预防的^[5]，因此，加强DF患者的自我管理行为至关重要。自我效能作为自我管理行为的决定因素，可通过行为管理和情绪管理直接或间接地促进患者健康行为的实施，较高水平的自我管理效能感有利于患者积极应对和管理疾病^[6]。然而，目前DF患者自我管理效能水平普遍较低，这直接影响其生活质量，并增加疾病复发或加重的风险。

迫于以上严峻形势，本文综述了DF患者自我管理效能的概念、评估工具、影响因素及健康教育策略，以期为提高DF患者自我管理效能的相关研究和临床实践提供理论依据。

1. 自我管理效能的概念

Barlow等^[7]提出自我管理是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力，分为疾病管理、角色管理和情绪管理3部分。自我效能是美国心理学家Bandura于1977年在社会认知理论中提出的一个核心概念，是指个体对完成某种特定行为或成功达到某种特定目标所需行为的能力的信心或信念程度，其形成和改变主要受到4方面影响，即：直接性经验、替代性经验、言语劝说、情绪和生理状态^[8]。自我管理效能是慢病管理中的核心概念，是在自我管理的背景下由自我效能演变而来的^[9]。笔者在文献检索过程中聚焦于将自我效能理论运用于糖尿病足患者的自我管理中，从而定义为在应对以及管理疾病的过程中，为有效地实现自身疾病管理目标所需行为的能力的信心或信念。

2. 糖尿病足患者自我管理效能的评估工具

2.1 糖尿病自我效能量表(DSES)

该量表是1992年由Hurley和Shea编制，1998年由台湾学者王琮璇等^[10]对其进行翻译和修改，修改后的量表包括饮食控制、运动治疗、服药、血糖监测、足部护理和高低血糖处理6个维度，共26个项目，总分为26～130分，得分越高提示糖尿病自我效能越好。该量表的Cronbach’s α系数为0.91，重测信度为0.85。李冉^[11]、薛亚男^[12]等应用DSES测评工具，对糖尿病足患者的自我效能进行评估，自我效能水平越高，患者的自我管理能力越强，可以改善患者的症状。但该量表在DF患者自我管理效能中的应用信效度还有待进一步大样本验证。

2.2 ２型糖尿病管理自我效能量表（DMSES）

该量表是当前国际上较为流行的DM自我效能量表之一，由刘维维等^[13]对Bijl^[14]研制的DM管理自我效能量表进行汉化修改而成的。量表分为4个维度，即饮食、运动、用药、血糖监测，共20个条目。该量表 Cronbach’sα系数为0.94，稳定性较好。许丽娴等^[15]应用该量表对2型糖尿病足患者进行自我效能的评估，但该量表仅适用于2型DM患者，适用范围相对狭窄。

2.3 一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale,GSES）

该量表由德国心理学家Schwarzer等编制，已在国际上广泛使用^[16]，2000年由王才康等^[17]译为中文版。此量表共10个条目，采用Likert4级评分法，总分为10～40分，得分越高，表明自我效能水平越高。该量表具有较好的信度和效度，Cronbach’sα系数为0.87，重测信度r=0.83，折半信度r=0.82。周郁青^[18]等采用GSES量表对90例糖尿病足患者进行自我效能感的测评，具有一般普适性。

3. 糖尿病足患者自我管理效能的影响因素

3.1一般人口学因素  

国内学者丁飚^[19]等研究发现：性别、年龄、婚姻状况、家庭收入、教育水平、吸烟等与DF患者自我管理效能相关。研究表明，女性、年龄小于40岁、未婚、具有较高文化程度以及不吸烟的DF患者，其自我管理效能较高。而在家庭收入方面，无论是每月收入低于1000元/人还是高于10000元/人月的患者，自我管理及自我效能得分均较低。这可能是由于，收入较高的患者通常工作繁忙，压力较大，没有足够的时间去关注自我管理的行为及自我效能，而收入低的患者则面临较大的经济压力，使他们在服药依从性和合理饮食调配等自我管理行为方面遇到困难，从而导致得分较低。然而，Chin等^[20]研究表明，经济状况较差的患者在DF的自我管理行为上表现更好，这可能是由于他们更加担心潜在的下肢截肢等问题会进一步恶化其经济状况，因此更加谨慎地处理DFU的伤口。这一发现显示了经济状况对自我管理效能的复杂影响，表明自我管理效能不仅仅受到经济水平的直接影响，还涉及患者对未来健康风险的感知和应对策略。因此，临床护士应根据患者的不同性别、年龄、婚姻状况、教育水平、经济条件和健康行为，实施针对性的健康宣教，采取多样化的宣教形式，树立健康理念，以提高患者的自我管理效能和能力。

3.2 心理社会因素

3.2.1 心理弹性  

Dan Kuang^[21]等的研究发现，心理弹性低是DFU患者自我效能的危险因素，一项随机对照临床试验也证实了弹性训练可以提高糖尿病患者的自我效能感^[22]。这与国内学者成仲^[23]等的研究一致，即心理弹性越好，病情控制越好。司瑞娟等^[24]学者指出，所研究的DFU患者心理弹性水平较低，而较好的心理弹性有助于提高病人的治疗依从性，采取更好的自我管理行为。因此，需对DF患者进行针对性的引导和心理治疗，提高其心理弹性水平，可能有助于其溃疡愈合和身心健康发展。

3.2.2 D型人格  

司瑞娟等学者的研究中还发现，DFU患者D型人格特质占47.49% ,高于国外学者Simson等报道的33.00%。DFU合并D型人格特质的患者对外界环境或人际交往缺乏安全感,不愿意信任或求助于专业人士,倾向于采用回避和以情绪为中心的应对方式, 自我管理能力和自我效能下降，就诊依从性较低，导致病人焦虑、抑郁发生率增高，生活质量下降。因此,在DFU患者抑郁情绪的早期预防中应注重D型人格特质的早期识别，关注其心理需求并主动提供帮助和疏导,以改善其不良情绪,减少D型人格的负面影响，提高患者的自我管理效能和能力。

3.2.3 社会支持

社会支持与患者的精神和身体健康息息相关。多项研究^[25]证明了社会支持对DFU患者具有重要作用，良好的社会支持是促进患者采取自我管理行为的积极因素。社会支持感高的DF患者，其足部检查、饮食、药物治疗等自我管理行为表现更好。此外，Greenwell等^]关于降低糖尿病足患者再溃疡风险的干预研究表明，提高社会支持水平可促进患者足部自我管理行为的长期维持，社会支持与其它干预措施的共同作用下，可通过改变患者核心行为（常规足部检查、就医时间）和选择性行为（体育活动、情绪管理）直接或间接降低糖尿病足严重程度、缩短治愈花费时间，最终保证其良好结局。因此，要充分调动DF患者社会支持，提高自我效能，帮助其做好足部检查、饮食、药物、伤口护理等自我管理行为。

3.4 疾病相关因素

关于DF伤口愈合的观察性研究表明，有糖尿病家族史的患者自我效能感较强，在足溃疡愈合过程中采取了更早、更深入的护理，因此其肉芽组织发育较快、预后较理想^]。Chin等研究表明住院次数与糖尿病足患者自我管理行为呈正相关。具有DF住院史经历的患者可以从自己或医护人员的以往经验中学习正确的疾病自我管理行为。李梦文等采用现象学研究方法，对11名患者进行半结构访谈，发现多种慢性病混合存在常阻碍患者保持自我管理行为，糖尿病足治疗的复杂及长期性会逐渐使患者产生疾病治疗无望感，而导致消极的自我管理。提示医护人员对DF患者要进行个性化健康教育，请有家族史、住院史且血糖控制较好的患者进行经验分享，调动患者自我管理效能感，控制病程发展，减少并发症和合并症的发生。

4. 提高糖尿病足患者自我管理效能的健康教育策略

不同研究中关于DF患者自我管理效能的健康教育策略有所差异，但不同的健康教育工具和内容产生不同效果，大多针对DF患者的血糖控制、足病护理、足部运动等进行强化教育，以提高DF患者的自我管理能力和自我效能。

4.1教育途径

4.1.1互联网平台  覃雪梅等在出院后给予DF患者基于微信平台的延续护理干预：建立微信群和多学科管理小组, 以文字、图片、视频或动画等形式每周两次发送一个专题内容，包括糖尿病具体治疗方法及注意事项、糖尿病足部护理知识及相关技能等，并在固定的时间段通过微信提醒患者坚持学习。安排护理人员分时段、医生每周五固定时间在微信群与患者进行互动、反馈交流，干预6个月后明显提升了DF患者的自我管理能力和自我效能水平。周郁青对DF患者出院后同样实施基于微信平台的延续性护理干预，建立微信公众号，在快捷区设立病友互动、疾病自查、挂号预约、在线问诊等多功能，并指导患者安装血糖监控软件，患者可定期分享自身血糖监控截图，供护理人员定期查阅及予以指导。在干预6个月后使用相关量表、指标对患者疾病控制进行评价，观察组FBG、2hPG、HbA1c水平均显著低于对照组，自我管理行为评分和GSES评分均高于对照组。

4.1.2 APP软件  Ferreira等^]开发了一个基于网络的DF自我管理足踝运动的免费软件, 游戏化的原则，涉及足部护理、自我评估、定制足踝锻炼三个领域，以增强肌肉、增加运动范围和改善功能，可根据患者不同情况制定个性化治疗方案,该软件基于专家和用户的高度一致性,有可能预防糖尿病多发性神经病引起的并发症,应用于DF患者自我监测和个性化足踝锻炼，从而提高了其自我管理能力和效能感。。

4.1.3 传统问卷  晋溶辰等根据自行设计的糖尿病知信行问卷，评估DF高危患者预防糖尿病足方面的知识薄弱点与日常不正确的行为，以此为据为患者设立针对性、个体化的教育目标；同时在每次教育前询问和评估患者知识掌握程度、日常足部护理措施落实情况、分析实施困难及解决办法，进而调整教育计划，随访3个月后患者的知信行评分和自我管理能力都得到明显提高。

4.2 教育方式

4.2.1健康手册  许丽娴等采用由国际糖尿病联盟与健康互动公司策划的《糖尿病看图对话》图文工具对DF患者进行健康教育，并将糖尿病足防治、足部护理知识的相关内容制作成健康教育手册发放给患者，手册中附上一些治疗效果显著的患者治疗前后的足部图片，通过直观的图文感受加深患者对DF相关知识的理解和掌握，使其意识到自我管理对DF防治的重要性，干预后DF患者自我护理知识问卷得分和DMSES评分均高于对照组。与信息化技术相比，健康手册更便于老年人、低收入和低教育水平的患者使用。

4.2.2 健康视频  Gravely等通过自身前后对照比较三种不同健康教育方式的效果，组l患者在入院24h之内为患者提供健康教育材料，患者可以在住院任何时间内进行阅读；组2为患者提供视频资料，在出院前均可观看；组3是上述两种方式的结合。结果显示：部分患者不会阅读书面材料，但所有患者均会观看视频资料；患者认为视频教学是一种有效的学习工具，学习前后评分差异较大。

4.2.3足部护理箱  闫瑞英等根据糖尿病足日常检查与护理所需用品形成足部护理箱，每次健康教育时由相关人员积极利用箱中的物品、配图配合足部护理知识开展专项教育；在确保患者掌握后，以工具箱内某个物品的正确使用或相关知识点为话题，让患者讨论，并得出正确结论，教育形式新颖，病人易于接受。这种采用教育工具、图、文相结合的教育方式不仅提高了患者糖尿病足部自护能力和遵医行为，还增强了病人的健康意识和自我效能。

5. 小结

目前，国内外研究者采用较为科学的方法调查了糖尿病足患者自我管理效能的现状，并系统分析了其影响因素。这些影响因素成为后续研究的基石，推动了基于各种平台和理论模型的健康教育项目的开展，旨在提高糖尿病足患者自我管理效能水平的护理性研究。然而，在评价自我管理效能方面,基本使用糖尿病患者的评估量表或一般普适性量表,均缺少对伤口护理的评估。应致力于编制针对糖尿病足患者的评估工具，将足病伤口的评估纳入项目之一，并进行大样本研究。此外，在制定健康教育策略时,需充分考虑健康教育工具与内容的个体适宜性，且健康教育要尽早开始并持续进行，而全程随访是持续健康教育的有效措施，必须关注糖尿病患者的随访情况，以最大限度地改善患者自我管理能力和效能，降低糖尿病足患者的复发率、致残率和致死率。

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