腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）是指由于腰椎间盘发生退行性病变，在各种因素尤其是外力作用下，椎间盘纤维环破裂、髓核突出，对神经根产生刺激或压迫，从而引起一系列临床症状，其主要临床表现为腰背疼痛、坐骨神经痛及下肢感觉异常，腰椎不同程度活动受限等功能障碍^[1]。LDH多见于成年人和老年人，其发病率呈现上升趋势，有关资料显示，目前在我国的总患病率已经高达46.8%^[2]，其中中青年约占患病人数的80%^[3]，发病呈低龄化趋势，有10%～12%的LDH患者经保守治疗无效后需接受手术治疗^[4]，严重影响患者的日常生活、工作学习并降低患者的生活质量。手术治疗腰椎间盘突出症取得良好疗效，但内窥镜下腰椎间盘切除术术后复发率约为3.0%～11%不等，腰椎融合术后高达40%的患者存在持续性疼痛和功能障碍，生活质量下降^[5]。腰椎术后复发的影响因素有很多，对目前已经明确的危险因素如患者年龄、病程、终板Modic改变等医生和患者无法改变的既定因素，可以利用其评估患者预后并制定个性化治疗方案；对于可控因素，如术者经验、患者的体重和吸烟史等，可以通过对术者进行充足的训练、术前开展健康宣教、术后指导患者进行安全可靠的康复训练来降低复发率^[6]；对于保护因素如自我效能、社会支持水平等^[7]，可以通过心理干预、家庭支持等不断提高。因此，综合全面的康复训练十分重要，在对患者进行康复锻炼时应积极避免危险因素，促进保护因素，改善可控因素。LDH术后患者康复锻炼依从性是影响康复效果的关键所在，但遗憾的是患者的康复锻炼依从状况并不理想，有国内研究报道仅为20.39%～55.10%^[8-9]，处于中下水平。国外学者Cerezci等^[10]的研究发现，LDH行单节段显微镜椎间盘切除术的患者锻炼依从性为55.6%，亦尚有提高空间。本文主要从LDH术后患者康复锻炼依从性的影响因素、测量工具及提高其依从性的干策略施进行综述。

1 LDH术后康复锻炼依从性的影响因素

LDH术后患者康复锻炼易受各种因素的影响，如知识水平、疾病相关因素、心理因素以及社会支持等。因此，首先对国内外LDH术后患者康复锻炼依从性影响因素研究进行归纳总结，以期为干预方案的制定提供依据。

1.1 康复锻炼知识水平  

高彩香等^[11]的研究结果显示，疾病知识和功能锻炼方法掌握程度高是LDH患者功能锻炼依从性的促进因素。这与既往研究^[12]结果相似，充分的健康教育对于患者掌握功能锻炼方法非常重要。LDH术后患者可根据个体因素选择并熟练掌握适合自己的功能锻炼方法，产生正反馈的积累作用，其功能锻炼依从性越高。

1.2 疾病相关因素  

患者的疾病相关因素包括曾经的锻炼依从性、病程、有无并发症等，患者因自身疾病原因导致身体虚弱、体力不足而影响功能锻炼；部分老年患者病情较重、身体虚弱，常伴有各种慢性疾病和并发症，患者及家属更关心其基本的生理需要和保持病情的稳定，对功能锻炼等康复内容无暇顾及。LDH术后部分患者仍遗留腰腿疼痛，加上锻炼会不可避免引起神经疼痛，部分患者会拒绝实施功能锻炼。一项纵向研究发现，疼痛容易降低患者的功能锻炼依从性，出现疼痛的LDH患者由于担心功能锻炼会导致机体再次受损，恐动情况突出，疼痛管理的自我效能感降低，直接影响到功能锻炼依从性。同时，长期存在疼痛的患者可能出现恐惧、焦虑等不良情绪，易抵触功能锻炼，阻碍早期功能锻炼开展，降低功能锻炼依从性。高彩香等学者的研究还发现，病程延长的LDH患者功能锻炼依从性越好，这大概是由于LDH患者患病初期，症状较轻，对疾病认识较少，未引起足够重视，随着病程的延长和复发的出现，患者的康复需求和功能锻炼掌握程度提高，因此依从性水平随着提高。

1.3 心理因素  

1.3.1 恐动症  患者由于疼痛或担心身体活动会造成损伤而对身体活动产生过度的、非理性的恐惧心理，由此对康复锻炼会产生回避行为。相关数据显示，LDH术后恐动症发生率可高达48.0%～75.8%^[13]。袁甜等^[14]学者研究发现，恐动症会使患者陷入恐惧、缺乏活动、残疾、疼痛加重的恶性循环，成为其康复锻炼的阻碍因素。

1.3.2 负性情绪  LDH具有病程较长且反复发作的特点，患者较易出现焦虑、抑郁等负性心理情绪，影响手术效果和锻炼依从性，而逆境商及乐商在缓解患者负性情绪方面发挥着重要作用，逆境商及乐商越高，心理弹性及自我管理能力更好^[15]。这与国外学者Johansson等^[16]、Dorow等^[17]的研究结果一致，恐惧、焦虑和抑郁对于LDH患者的锻炼依从性存在影响，并与患者疼痛水平及功能障碍水平呈正相关，在对患者康复锻炼依从性进行干预时需关注患者的心理因素，做好心理康复治疗。

1.3.3 自我效能  自我效能高者具备较高的自信程度，主动下床意愿强烈，能够坚持自身所设定的锻炼目标，不易被挫折击倒，面对疼痛等刺激时会采用积极认知应对策略或经回想愉快经历转移注意力，减轻疼痛体验，努力克服早期功能锻炼的恐惧心理，锻炼依从性相对较高，而自我效能低者易因过度担心疼痛而放弃锻炼。

1.4 社会支持  

顾娇娇等^[18]通过研究发现，LDH患者的社会支持水平与自我管理行为呈正相关，社会支持水平高的患者可以通过多种途径了解疾病的相关资料，医疗资源范围较广，且能获得较多的来自朋友、家人、同事等的物质及精神支持，乐观积极，较少产生负性情绪，治疗及自我管理疾病的自信心较强。这与袁泉等^[19]的研究结果一致，家人、亲戚朋友及医生护士对患者治疗过程的支持会提高患者的治疗依从性，从而增加锻炼效果。

2 LDH术后康复锻炼依从性的测量工具

2.1 骨科患者功能锻炼依从性量表

该量表由谭媛媛^[20]于2019年编制，以功能锻炼及2003年世界卫生组织定义的依从性^[21]为概念框架，内容分为3个维度和15个条目，分别为与身体方面相关锻炼依从性 (8个条目)、与心理方面相关锻炼依从性(4个条目)、与主动学习相关锻炼依从性(3个条目)。该表采用Like5级计分法，得分1，2，3，4，5分别根本做不到、很少做得到、偶尔做得到、基本做得到、完全做得到，总分75分，总分《20分为低依从性；》55分为高依从性；20分<总分<55分为部分依从性。该量表 Cronbach’s a系数为0.930,项目间平均相关系数为0.494，内容效度为0.936，具有良好的信度和效度。左青青等^[22]、彭德清等^[23]均采用该量表对LDH患者的功能锻炼依从性进行测评，分数越高，患者的康复锻炼依从性越好。

2.2 自制LDH患者术后功能锻炼依从性量表

该量表由岳慧玲于2016年自行设计而成。该量表共有15个条目和3个维度，包括身体锻炼依从（9个条目）、术后注意事项依从（2个条目）和主动寻求建议依从（4个条目）。每个条目采用Like4级评分，即不依从、偶尔依从、基本依从、完全依从，分别赋予1，2，3，4分，条目记分方法为：15个条目的计分之和为总分，总分越高，患者功能锻炼的依从性水平越高。经检验该量表具有较好的信度和效度，能够较好地反映患者出院后功能锻炼的依从状况。并邀请５名专家对问卷的内容效度进行检测，CVI值为 0.892。袁泉等采用该量表对LDH康复患者的腰背肌功能锻炼依从性进行调查研究，而刘莉等学者在该量表的基础上进行改良并对304例LDH患者的治疗依从性及其影响因素进行分析，经检验该量表具有较好的信度和效度，能够较好地反映患者出院后功能锻炼的依从状况。

3 LDH术后康复锻炼依从性的干预策略

现阶段，国内外研究者以影响因素为切入点，提出有效的干预措施，为临床医护人员促进LDH术后患者康复锻炼提供参考。

3.1 康复锻炼知识水平干预策略

3.1.1 健康教育方式的创新  彭德清等在一项107例LDH患者中的研究发现，实施微信平台联合回馈教学的双向回馈式健康教育，通过反复的评价、澄清、纠正，强化了功能锻炼的重要性，从而提高了康复锻炼的依从性。多媒体健康教育也是有效可行的，陆芳芹等^[24]对LDH患者实施多媒体健康教育，结果显示此健康教育方式有助于提高患者康复训练知识水平，促进早期康复训练依从行为的养成，改善患者腰椎功能。随着远程医疗的逐渐发展，健康教育已从面对面的方式过渡到了基于通信技术的方式。潘佩婵等^[25]将微信平台应用于腰椎术后患者院外健康教育中，结果显示通过微信使患者能根据自身的情况灵活地调整学习时间，可以对腰椎术后的患者进行定时复诊、定时功能锻炼的的提醒，从而有效提高腰椎术后患者居家功能锻炼的依从性。

3.1.2 理论模型的应用  李新基于健康信念模型通过质性访谈、文献回顾与专家咨询制定居家功能锻炼依从性干预方案，对腰椎术后患者进行居家康复锻炼依从性的干预，通过微信软件进行至少6次一对一健康教育与干预，有效提高了患者疾病知识掌握程度、自我效能及居家康复锻炼依从性，有效改善了患者的健康状况。赵志芳等基于知识行为模型通过文献回顾与专家咨询制定健康教育内容, 对腰椎骨折患者进行健康教育，在动态实践中通过评估不断获取影响患者康复的相关因素并调整干预方案，同时根据不同患者表现选择更为灵活的宣教方式，有效提升了患者依从性和接受程度，从而促进骨折康复。谢丽娜对LDH术后患者实施基于跨理论模型的护理干预，在意向阶段通过集体宣教、微信宣教、同伴教育等形式提高患者疾病知识水平，增强术后康复信心，同时强调遵医重要性及功能锻炼对机体恢复的影响，从而提高了患者自我管理能力和术后康复锻炼依从性。

3.1.3 护理模式创新  胡言梦等采用认知－情感－行为一体化护理模式并借助健康手册、微信平台实施认知护理干预，使患者明白术后锻炼的重要性，结果显示患者的自理能力及康复锻炼依从性得到了有效改善。何丽芳等应用基于思维导图联合微视频的院外格林模式对中青年LDH患者进行16周的健康教育干预，此方式可弥补院内传统口头宣教知识点遗漏或条理不清晰、院外延续性健康教育缺失等局限之处，提高了健康教育效率与效果，使患者疾病知识水平和腰椎间盘自护行为水平得到了提高。姚婕应用家属赋能教育模式对家属进行健康教育，指导家属在应对患者日常护理过程中向患者简单介绍护理要点，使患者自我护理能力能够得到提升，并能够积极配合家属对患者的护理工作，从而使患者护理的依从性得到提高，能够更好地做好居家康复锻炼工作。

3.2 疾病疼痛有效控制策略  

LDH术后部分患者仍遗留腰腿疼痛，容易降低患者的康复锻炼依从性。徐慧萍等的研究显示，对115例腰椎术后患者实施依托骨科远程辅助诊断智能机器人及自控镇痛电子泵的疼痛管理智能化方案,术后疼痛发生率及最严重疼痛程度评分均明显低于对照组，可促进患者早期开展功能锻炼。脊柱外科术后患者活动性疼痛的管理对其术后康复锻炼至关重要。满孝云等对胸腰椎术后患者采用每4h四等级FAS评估患者活动性疼痛情况，并给予相应护理措施，可有效减轻术后疼痛，提高患者早期功能锻炼依从性。

3.3 心理干预策略  

宋莹莹等对86名LDH初次行腰椎融合术的患者实施多学科协作干预，发现通过改变患者对功能锻炼的过度恐俱和肌肉放松训练，可以提高患者功能锻炼的依从性，从而改善患者康复结局。左青青等对LDH术后患者实施认知行为疗法结合普拉提运动，结果发现该疗法能够改善LDH术后患者恐动症水平，提高康复依从性。阴志华等通过对腰椎椎间孔镜微创手术患者开展心理干预，一方面患者负性情绪得到显著改善，提高了心理弹性，另一方面更好地保障术后生活质量。郑秀治等对LDH围术期患者应用Orem自理护理模式实施干预，根据患者自理需求及自理能力将护理系统分为支持-教育系统、完全补偿系统和部分补偿系统，结果显示观察组患者通过上述三个系统相互作用最大限度提高了患者自护能力及自我效能，从而提高了患者锻炼依从率，而并发症发生率和VAS评分较对照组明显下降。谢水群等对LDH行椎间孔镜术的干预组患者实施基于目标管理理论的细节护理干预，通过目标计划，让患者围术期护理有序、有据进行，有利于患者提升自我效能、减轻术后疼痛、促进术后康复，降低并发症，值得临床应用。

3.4 康复锻炼模式干预策略  

尽管LDH患者在康复中心监督下的锻炼依从性更好，但转诊到物理康复中心进行LDH术后康复的患者并不划算，其6个月后的ODI、生活质量评分和VAS评分较居家组并无显著差异，但其康复成本却更高。且非标准城市康复转诊不会影响LDH手术后康复患者重返工作岗位的时间或工作能力。相较而言，居家康复锻炼对患者来说更容易获得且无额外的费用。随着现代科技的发展，基于互联网和智能设备为基础的家庭康复模式不仅可以及时了解患者状况与其沟通，而且家属能起到监督的作用。

3.5.1 网络信息通讯技术  张莉等搭建和应用移动居家骨科管理平台对LDH患者进行病情评估，根据患者术后恢复情况制定不同的护理计划内容，提高了患者的学习疾病健康知识的主动性以及康复依从性，从而改善患者的术后生活方式，促进了术后康复。He Q等为观察组LDH患者提供由专业人员进行基于微信平台的院后连续护理，定期推送健康宣教教材、指导并督促患者开展术后功能锻练、鼓励患者之间交流讨论、随时解答患者康复过程中提出的问题、给予相应的鼓励和心理支持等，对照组给予常规连续护理，结果显示观察组的依从率明显高于对照组，且患者的生活质量、JOA评分（脊神经功能）和ODI（腰椎功能）均有明显改善。

3.5.2 远程家庭支持管理平台  Min等采用远程家庭支持管理平台结合冯氏整脊手法对老年LDH患者进行为期3个月的中医疗法与功能锻炼结合的家庭锻炼计划，借助远程家庭管理平台，与家属共同监督患者居家期间有效实施锻炼计划，医务人员根据家庭护理康复训练路径的内容，定期对LDH患者进行家庭随访和康复训练指导，结果显示干预组直腿抬高角度、功能障碍程度均优于对照组，有效解决了LDH患者回归家庭后因缺乏监督而至其康复锻炼依从性下降的问题。

4 展望

尽管康复锻炼对LDH患者有许多益处，但由于LDH患者对疾病的知识水平不足、疾病本身、心理方面以及社会支持等因素导致患者康复锻炼的依从性较低，这对于患者的术后康复十分不利。随着人们对于生活质量要求的不断提高，腰椎术后患者对于专业功能锻炼指导的需求也在不断上升，为尽量为患者提供专业的指导、提升患者康复锻炼的依从性，临床需要从多方面考量采用多样的护理干预方法，制定科学合理的干预方案。还应充分考虑干预方案的可行性以及病人的可接受度，应多关注居家功能锻炼依从性，充分利用新兴的科学技术与护理方法，在提高患者康复锻炼依从性的同时，积极预防意外的发生，确保患者安全地完成锻炼项目并逐步康复。现阶段，由于交通、卫生资源、资金等客观因素，基于互联网的家庭锻炼模式或专业医师一对多实时锻炼指导模式应是比较理想的康复方式。但目前远程智能设备成本较高，LDH术后康复锻炼模式不够完善，加之远程医疗监督患者进行康复锻炼的效果也缺乏高质量的证据，今后仍然需进一步深入的研究，为远程医疗的推广应用提供证据，从而为患者解决康复锻炼过程中的问题，提高患者康复锻炼依从性，达到更好的康复效果。

参 考 文 献

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