单纯性四肢骨折是很常见的，而且很容易得到治疗。但是，由于现代道路交通事故、建筑事故和煤矿事故的增多，造成四肢骨折的原因日益复杂。而且还容易造成骨折周围血管神经肌腱严重损伤。Browner BD（2018）认为单纯的四肢闭合性骨干骨折发生血管损害的机率不到0.1%，而像高能量所导致的胫骨骨折这样的开发性骨折合并血管损伤可以达到9%，而膝关节脱位所造成的血管损伤可高达16%^[7]。所以，在发生高能量所导致的骨折时需要进行更细致的检查，以免出现血管损伤漏诊的情况。葛道群（2020）等人^[8]认为对于四肢骨折合并血管损伤一般可由临床体检及物理学检查来进一步的确诊。临床医学检查既有软指标也有硬指标，硬指标包括四肢远端不可触及的脉搏搏动，苍白的肩胛骨，麻木，疼痛，麻痹，局部快速形成的血肿，严重失血，以及明显的血管杂音等，这些硬指标对检测血管损伤起着重要作用。但是，与健侧肢体不同，它在临床上要求能够灵活的运用。真启云（2020）等人^[9]认为当有严重失血病人出现低血压、周围动脉搏动减少或消失时，对血管损害的诊断就会明显下降。江世东（2019）等人^[10]认为当患者的动脉收缩压超过60mmHg时，在健侧的肢体能够触及到很明显的动脉搏动，而在患者的动脉收缩压在60mmHg以下，患者的任何肢体都难以触摸到比较明显的动脉搏动。根据周围动脉的脉搏情况，判断其是否有损伤，应采用血液动力学平稳的方法。软指标主要有：病人在医院的过程中外伤、外伤、周边神经病变、血管周边血肿。辛汉龙（2019）等人^[11]认为在血管损伤病人中有3%-25%表现为软指标阳性。物理学检查可以通过多普勒彩超染色、 CT血管造影术等方式进行诊断，多普勒彩超对于诊断血管损伤有非常多的优点，多普勒超声在血管损伤的诊断中具有很大的优越性。便于携带，可将其置于患者的病床旁，避免病情严重的病人搬动，减少病人的疼痛。其次，它是一种无创伤检查，对患者来说不会产生什么并发症，对于疑似血管损伤患者来说可以随时进行检查，能够对血管变化起到实施的监控作用。Montorfano（2017）报道^[12]在对血管损伤的患者应用彩超进行检查时，仅有2例假阳性结果没有被诊断出来，而准确率高达98%。但是，彩超检测具有很强的主观性，比较容易受操作人员的影响，对于缺乏经验的彩超医师可能难以察觉到血管的损伤，从而造成严重的结果。CT血管造影能较好地诊断出血管损伤，明确显示病变部位及严重程度。如果病人无硬血管损伤，但有软指标，则应进行 CT血管造影检查。Liu W, Wang D（2019）等^[13]在一项前瞻性研究中，对 22 例肱指数小于 0.9 而无血管损伤的硬性指标的患者进行了 CT血管造影检查，其中21例患者被诊断为血管损伤，诊断的准确率达到95%。但 CT血管造影检查也有很多的局限性：有些病人在注射后会对造影剂过敏，从而造成严重的休克甚至死亡；若检查时间太长，且需要搬动患者，对于一些重度损伤的患者来说可能会增加抢救时间，从而使患者的损伤更加的严重；另外，检测的费用也是比较高的，也会增加病人的经济负担。

及时正确的修复血管是拯救病人生命、减少截肢率的关键。孙佰山（2019）等人^[14]认为四肢缺血4~6个小时是比较安全的，在4~6个小时内不太可能发生永久性的缺血坏死，8~12个小时的缺血会造成不可逆的肌肉和神经损害。所以，在治疗过程中，必须尽可能地使血管再通。王利然（2022）认为^[15]血管损伤主要有完全断裂、局部断裂、血管栓塞等。韦伟（2020）等人^[16]认为有很多种方式可以修补血管，通常可以分为：端-端修整直接缝合、自体大隐静脉移植桥接、人工血管替代桥接等，受伤的血管一定要以不紧不慢的方式进行缝合。通常认为，在2 cm以下的血管缺损中，可以采用端-端修整直接缝合。对2 cm以上的缺损，直接进行端-端吻合有张力的可以通过采用对侧大隐静脉的人工血管置换。人工血管技术的要求比较高，其技术要求高、费用高、在临床上的使用受到限制。外科手术消毒时，必须把侧肢消毒铺巾放在一旁备用。周婕（2022）等人认为^[17]血管修补技术是提高手术效果的关键，在实际的操作过程中需要注意：一是血管外膜必须清洗和移除。在将组织从外膜导入体腔时，为了降低术后血栓的发生，必须将缝合线取下；二是血管吻合后不会有任何的扭曲或拉伤；三是在绕开静脉时，应小心使用静脉瓣，以避免静脉远、近侧的反转；四是尽可能在显微镜下进行手术，动作要柔和，以防止血管痉挛，确保吻合的结果。许锦煌（2022）等人认为^[18]骨折的固定方式有内外固定两种。一般都是闭合性损伤，对于闭合性损伤可以选择内固定的方式进行最终的固定。但是，对于开放性的损伤，目前还存在比较多的争议。外固定操作具有一般时间比较短，操作过程中会有较少的软组织损伤，较少的术后感染危险，感染之后处理起来也相对比较容易。陈军明（2021）认为^[19]内固定手术要求较高，如果病人出现了严重的皮肤缺损，那么以后就必须进行皮肤移植，长期裸露的钢板极易发生感染。感染可使骨折延迟，严重的时候甚至不能愈合，对血管的愈合、软组织的修复造成很大的影响，导致保肢的成功率下降。但是，对于血管修复与骨折固定手术哪个应该优先进行目前学术界还存在比较多的争论。安非梦（2022），尚晓强（2022）等支持骨折内固定术的研究者相信^[20-21]，新的血管在固定后得到了保护，并且在复位时可以避免用牵拉之类的动作来撕开新的血管。但是，陈火龙（2022），胡浩（2020）等提倡以血管修复为主的研究者们认为^[22-23]，必须尽早恢复损伤肢体的血液循环，缩短缺血缺氧的持续时间，并能有效地降低因缺血造成的截肢率。对骨折进行优先修补的患者，可以将修补血管的时间平均推迟4到5个小时。这会造成四肢缺血时间延长，截肢的几率也会提高。但是， Fowler J（2019）^[24]的META近期的一份分析显示，以前的断肢率（13%的截肢）和持续的修复（11.6%的截肢）对截肢的效果没有统计学意义。

四肢骨折及相关血管损伤是骨科常见病。单纯性骨折的治疗并不难，但合并有血管损伤的患者，其治疗难度较大，不仅会影响到治疗方案的选择，还会影响疗效及预后。李宇（2021）认为血管损伤一般都会出现肢体断端血运不良，甚至是没有血流，伤口肿胀，血压升高，搏动性血肿等，若同时合并有四肢骨折，容易掩盖血管损伤的表现。四肢皮肤发白，体温下降，脉搏下降就可以判断为是出血^[25]。如果仔细观察，就会发现，在血管损伤后，受损的血管区域会出现继发性的血栓，从而导致血液循环受阻。如果这个时期只有这个症状，那么就错过了最好的治疗时机。由于缺乏有效的治疗手段，使受伤肢体的血液循环和血液循环不畅，从而造成肢体功能的紊乱，从而造成骨折，甚至造成肢体瘫痪，严重的时候甚至是致命的。所以，根据不同的骨折类型及不同的血管损害，正确的处理方式和恰当的时机，可以有效地提高临床治疗的效果。

参考文献：

[1]胡红升.显微外科修复术联合闭合复位外固定支架固定术治疗四肢骨折合并血管损伤的疗效分析[J].数理医药学杂志,2021,34(11):1617-1619.

[2]俞凤英.保温护理在四肢骨折伴主要血管损伤患者护理中的应用效果[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(50):222+224.

[3]赵强,党鹏.外固定架联合显微外科修复治疗四肢骨折并血管损伤的临床效果[J].临床医学研究与实践,2018,3(16):69-70.

[4]袁虹豪,刘承伟.显微外科修复术联合闭合复位外固定支架固定术治疗四肢骨折合并血管损伤的效果[J].当代医药论丛,2018,16(10):101-102.

[5]刘增亮.综合治疗对四肢骨折合并血管损伤疾病的疗效[J].临床医学研究与实践,2018,3(13):71-72.

[6]黄昌辉.创伤性四肢骨折合并血管损伤的临床诊治研究[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(53):40.

[7] 肖锋. 创伤. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(5): 696-698.

[8]葛道群,潘荣珠,卞丽艳,许艳.胫骨平台骨折合并腘血管损伤患者的围手术期观察与护理[J].现代临床护理,2020,19(02):36-40.

[9]真启云,姚翔.开放性胫腓骨骨折合并胫后动静脉血管损伤并发骨筋膜室综合征患者的护理[J].护士进修杂志,2020,35(08):742-745.

[10]江世东,张宗森,朱翠霞.下肢骨折后伴发隐匿性血管损伤中多排螺旋CT血管成像的应用分析[J].双足与保健,2019,28(22):187-188.

[11]辛汉龙,梁军波,杨洋,陈忠义,洪华兴,张琪.单纯耻骨支骨折导致死亡冠血管损伤1例[J].中国骨伤,2019,32(07):674-676..

[12]Montorfano M A, Pla F, Vera L, et al. Point-of-care ultrasound and Doppler ultrasound evaluation of vascular injuries in penetrating and blunt trauma[J]. Critical ultrasound journal, 2017, 9(1): 1-14.

[13] Liu W, Wang D, Ouyang H, et al. Ultrasound assessment of muscle injury associated with closed limb fracture[J]. BioMed Research International, 2019, 2019.

[14]孙佰山.外固定架在伴血管损伤的下肢骨折治疗中的应用效果观察[J].双足与保健,2019,28(01):113-114.

[15]王利然,秦懿囡,宁文华,杨丽红,李晶,杜元灏.缺血性脑卒中后血管损伤机制及针刺干预机制研究[J].针灸临床杂志,2022,38(04):94-98.

[16]韦伟.负压吸引结合显微外科血管修复技术治疗四肢皮肤逆行撕脱伤的疗效[J].深圳中西医结合杂志,2020,30(19):179-180.

[17]周婕,房亚兰.颈部动脉夹层急性期血管修复的影响因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2022,20(13):2438-2440.

[18]许锦煌,周镇威,黄建荣.不同内固定方式治疗股骨髁上骨折临床分析[J].岭南急诊医学杂志,2022,27(03):275-277.

[19]陈军明,王欣,马文泽,徐华,蔡宇,李文成,丁尔勤.胫腓骨骨折固定物与固定方式的研究[J].医学信息,2021,34(16):60-63.

[20]安非梦,孙明启,张海斌,马超,王建忠.三种内固定方式治疗肱骨干中下段骨折的短期疗效比较[J].实用手外科杂志,2022,36(04):441-447.

[21]尚晓强,段祥林,周祥昆,陶圣祥,郑洲.6种内固定方式在固定指骨侧副韧带撕脱性骨折中的力学稳定性比较[J].生物骨科材料与临床研究,2022,19(06):6-8.

[22]陈火龙,华娟,陈琦.心脏植入式电子装置电极对心脏的血管损伤[J].中国介入心脏病学杂志,2022,30(01):51-54.

[23]胡浩,叶秀芳,郑卫红,区月梅,李嘉媚,吴结浓,余丽芬.强化护理干预在手外伤血管损伤手术患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2020,26(24):48-51.

[24]Fowler J，Macintyre N，Rehman S，Gaughan JP，Leslie S：The importance of surgical sequence in the treatment of lower extremity injuries with concomitant vascular injury：A meta-analysis [J]. Injury，2019，40(1)：72-76

[25]李宇.介入辅助外科手术治疗闭合性四肢血管损伤的方法与疗效[J].临床研究,2021,29(01):21-22.

个人简介：谢纪辉，男，（1982年-），主治医师，本科学历